Ігор Кузін
Історично бюро судово-медичної експертизи підпорядковувались областям. Навіщо знадобилося їх збирати під Міністерством охорони здоров’я?
Напевно, почну з того, що система судово-медичної експертизи, безумовно, одна з найстаріших взагалі в країні. Тривалий час її фінансували з бюджету Міністерства охорони здоров’я України по субвенційному принципу. І з початку повномасштабної війни через навантаження на цих фахівців ми побачили, що її організаційні механізми вже не спрацьовують. Тому прийняли рішення про таку системну реформу цієї служби для того, щоб її осучаснити і зробити ефективнішою.
Хочу уточнити про фінансування. Тобто гроші йшли все ж не з місцевих бюджетів?
Не зовсім так, тому що Міністерство охорони здоров’я давало гроші областям у вигляді субвенції, а вже області безпосередньо давали ці гроші бюро судово-медичної експертизи. І, скажімо так, лише в невеликому відсотку випадків, в окремих областях, використовувалися кошти місцевих бюджетів.
Отже, якщо говорити стисло, то в плані реформування ми прийняли рішення про формування централізованої системи.
Що це означає?
Ми вивели бюро зі сфери управління областей і підпорядкували Міністерству охорони здоров’я задля декількох речей. По-перше, щоб забезпечити мобільність експертів, тобто швидкість переведення їх з одного підрозділу в інший. По-друге, щоб ми могли ефективніше балансувати видатки державного бюджету між цими установами. І також для того, щоб Міністерство охорони здоров’я могло, вливати в цю велику службу додаткові інвестиції і ініціювати нові міжнародні партнерства.
Майже два роки пішло на те, щоб всі бюро судово-медичної експертизи перейшли в сферу управління МОЗ. Зараз у нас на завершальному етапі залишається регіональне бюро СМЕ Запоріжжя. Затримка з ним пов’язана з вирішенням майнових питань і юридичними неузгодженостями. Але тепер всі ці майнові комплекси передані міністерству і всі фахівці перейшли до нас. Тож це єдина мережа державних спеціалізованих установ по аналогії з системою Центрів контролю та профілактики хвороб.
Комунальна установа «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи.
Також у перший же рік запуску реформи ми поновили інтернатуру підготовки судових медиків. Бо останні 6-7 років лікарів-інтернів по напрямку судової медицини не випускали. Це беззаперечно створило певний кадровий дефіцит і постаріння кадрів у цій службі. Так само оновили програму підготовки лікарів-інтернів. Минулого року 34 судових медиків обрали цю інтернатуру і зможуть працювати в судово-медичних установах.
Це ж крапля в морі? Яка загалом цифра по недоукомплектованості? Чула, що це 40-60% в залежності від області і бюро.
Абсолютно правильно. Середня “кадрова” укомплектованість у бюро СМЕ зараз на рівні 65%. Йдеться саме про судових медиків. Звісно, що цифра дуже сильно відрізняється від регіону до регіону, від наявності медичного університету в цій області.
Наступним кроком реформування було збільшення фінансування. Впродовж останніх кількох років ми системно додаємо ресурси, приводимо заробітні плати експертів у відповідність до середньої по медичній галузі. Якщо, приміром, порівняти минулий рік і цей, то додатково на судово-медичну експертизу в межах державного бюджету виділили 300 млн грн. І середні рівні зарплат у фахівців виросли. По суті, умови оплати прирівняли до умов оплати медичних працівників. Тобто на старті база для лікаря судово-медичного експерта, приміром, складає 20 тис. грн.
А як було?
Постанова Кабміну, яка регулювала умови оплати праці для спеціалістів судово-медичної експертизи, ще 2011 року. До прикладу, для позиції керівника максимальний місячний оклад був 7 700 грн., завідувач відділення — 6 800 грн., головного судово-медичного експерта — 7 200 грн. Звісно, більшість областей мали змогу виплачувати певні премії або надбавки, але однозначно у багатьох було набагато гірше.
Тобто фінансування переважно витрачають на оплату праці? Чи там ще є щось на покращення матеріально-технічної бази самих бюро?
Я би сказав, що 80% — на оплату праці, і 20% — на оснащення, обслуговування та покращення матеріально-технічної бази. В минулому році ми вперше спробували виділити їм гроші на проведення ремонтних робіт. Бо коли я поїхав по областях, подивився, в якому технічному стані вони перебувають, то, на жаль, це дуже печальна картина. Їх не ремонтували, напевно, 30 років. І ми спрямували гроші саме на поточні ремонти. І багато областей їх використали, почали робити ремонти лабораторії, моргів, холів. У деяких бюро почалися ремонти вентиляції в моргах або в секційних. Тому, скажімо так, в цілому ми намагаємося десь 20-30% перерозподіляти на капітальні видатки, які стосуються ремонтних робіт або покращення матеріально-технічної бази.
Минулого року Олена Толкачова з патронатної служби “Азова” звертала увагу на жахливий стан моргу Київського міського бюро судово-медичної експертизи.
Його технічний стан справді поганий, тому що дуже тривалий час там не проводили ніякі ремонтні роботи. Після того як будівлю передали на баланс Головного бюро СМЕ (яке розташоване в цьому ж приміщенні), минулого року частину грошей виділили саме на проведення реконструкції. Основним пріоритетом була реконструкція лабораторії. Це вже завершили. В цьому році вони почали займатися питаннями вентиляції, оскільки та була в жахливому стані. І на початку березня вентиляція моргу запрацювала. На черзі заміна комунікацій. Але насправді для того, щоб повністю вирішити проблему потрібен капітальний ремонт. І для цього ми чекаємо на повноцінний запуск нашого Єдиного національного Центру ідентифікації.
До цього ми ще повернемось.
Бо швидше за все, на декілька місяців нам доведеться переналаштувати потоки. Тільки так зможемо зупинити роботу бюро, вивести звідти фахівців, перевести їх частково на роботу в Центр ідентифікації, а за цей час зробити ремонтні роботи.
На жаль, вони мають лише одне приміщення і припинити їх роботу повністю означає припинити видачу тіл, ідентифікацію, припинити дуже багато процесів. А проводити ремонт поетапно неможливо, бо це єдині комунікації, які потребують серйозної заміни. В тому і складність ситуації. І в деяких інших регіонах ми фіксуємо подібні випадки, коли нам просто немає куди фізично перевезти морг для того, щоб запустити ремонт.
Тому кожен конкретний випадок ми вирішуємо індивідуально, десь ми намагаємося перенести роботу на рівень паталогоанатомічного відділення на рівні області, десь намагаємося зробити косметичний ремонт. Але це дійсно те питання, яке буде ще дуже довго актуальним для України.
Ігор Кузін
А загалом, яке у вас було враження після поїздки по установах?
У системі охорони здоров’я є насправді декілька таких галузей, які фінансуються ще по цьому старому принципу, коли МОЗ направляє гроші на рівень областей. І фактично відповідальність за їх утримання, за технічний стан, за роботу самого закладу лежала все рівно на керівництві області. Особисто я як заступник стикнувся з цією службою в 2022 році, коли її додали до моїх функціональних обов’язків. І перше враження — це був такий дисонанс. З одного боку, фахівці, які реально мають дуже потужний а, інколи й унікальний досвід в судово-медичній експертизі в цілому. Але, з іншого боку, жахливі умови праці в усіх сенсах. І наша задача зараз максимально швидко зробити зі служби нормальну європейську службу.
Тож ми оновили їм статути, документи, які стосуються кваліфікаційних вимог, їх підтвердження. У 2022 році вперше для цієї служби закупили частину лабораторного обладнання. Зокрема комплекти обладнання для п’ятьох ДНК-лабораторій, щоб ідентифікувати людей вже на рівні областей у системі судмедекспертизи. Три обласних бюро отримали комплекти для токсикологічних досліджень, п’ять центрів — комплекти гістологічного обладнання. Це допомогло деяким областям посилити свою матеріально-технічну базу.
А що з орендою приміщень приватними структурами, про це так само згадувалось в контексті того ж першого київського моргу?
Ця проблема більш актуальна для паталогоанатомічних відділень. Часто морги бюро співіснують у одній будівлі з моргами лікарень. Також немає секрету, що багато бюро судово-медичної експертизи здавали в оренду свої приміщення. Ми кардинально проти такої моделі, тому що вважаємо, що приватна похоронна мережа має бути максимально віддалена, як від закладів охорони здоров’я, так і від установ судово-медичної експертизи.
Ми підтримали відповідні законодавчі зміни, які ініціювали народні депутати, щодо заборони оренди і реклами. Зараз це на етапі законопроєкту. Бо найчастіша проблема, напевно, в тому, що навколо установи судово-медичної експертизи в пішій доступності щонайменше декілька похоронних агенцій, і саме бюро перетворюється на якийсь ярмарок, бо там всюди реклама. І мають бути якісь інші механізми реклами та надання похоронних послуг, а не використання для цього підрозділів СМЕ, паталогоанатомічних відділень комунальних лікарень.
Впорядкування питання з орендою приміщень важливе. Бо загалом ми зацікавлені в тому, щоб на рівні бюро системно через деякий час створити адекватні зали видачі тіл, де можна проводити, як упізнання, так і етичну видачу тіл родичам.
«Напис : Це місце, де мертві вчать живих». Міське патологоанатомічне бюро в Білій Церкві.
І так само, до речі, є питання до етичного спілкування з родичами.
Ми знаємо цю проблему і звернулись по допомогу до міжнародних організацій. Нагадуємо керівникам бюро що важливо проводити із співробітниками психологічно-освітню роботу, а в деяких бюро створюємо так звані центри психологічного розвантаження для працівників. Є хороші приклади в Дніпрі, в Миколаєві. Бо вигорання — це реальна проблема.
Бувають, на жаль, дійсно кричущі випадки. Коли ми отримуємо скаргу, то тоді формується комісія, вона виїжджає, розбирається з ситуацією і по деяких бюро приймаємо управлінські рішення.
А на що скаржаться найчастіше?
Основна фабула цих скарг полягає в термінах проведення експертиз, неетичному ставленню до родичів з боку фахівців або в можливих помилках. І тут ми реагуємо по-різному. Якщо йдеться про терміни проведення, ми намагаємося виявити якісь певні проблемні регіони або проблемні установи.
Якщо це проблема в якості проведення, то тоді створюємо комісію, яка працює на місці. Насправді, за останні кілька років була доволі велика кількість виїздів. І загальна кількість скарг від родичів теж зростає. Але важко сказати, чому саме, бо раніше всі ці скарги направлялися на рівень області. Тепер ми їх починаємо бачити, бо це наші заклади і вони тепер йдуть до нас.
Є також скарги, коли людина, отримавши результат, який вона не очікувала, намагається його оскаржити. Таких багато. Але тут все ж треба зрозуміти, що судовий медик не стає на чиюсь сторону, він фіксує об’єктивну реальність.
Нещодавно на заході, присвяченому поверненню тіл загиблих, зокрема йшлося про те, що в 2022-му, в 2023 році тільки кілька бюро судово-медичної експертизи приймали репатрійовані тіла загиблих. Що, власне, змінилося, відтоді?
Коли почали повертати тіла загиблих в ході репатріаційних заходів, почали надходити ексгумовані тіла українців, яких вбили на окупованій території, на жаль, ми побачили, що система судово-медичної експертизи не справляється з навантаженням. І з одного боку, це навантаження пов’язано з тим, що сам процес ідентифікації складний, а з іншого боку, це в цілому значний об’єм роботи, який вимагає уважного ставлення і дуже-дуже багато іншого.
Репатріація тіл загиблих захисників України
Тому за 2024 рік ми розширили географію тих бюро, які отримують репатрійовані тіла. Якщо на початку повномасштабного вторгнення з ними працювали здебільшого лише в Дніпрі і в Київській області, то зараз працює вся Україна, за виключенням, напевно, лише двох областей, які останніми включаються в цей процес — це Тернопільська область і Закарпаття.
А чому так? З чим пов’язано те, що тільки дві установи працювали в цьому напрямку?
Спочатку кількість таких тіл була меншою. А з іншого боку, незважаючи на те, що ми практично фінансували бюро через обласні бюджети, але прямого юридичного впливу на ці заклади не мали. Ми в цьому випадку спершу зверталися завжди до обласних адміністрацій, і за взаємним погодженням залучали обласне бюро до цієї роботи. І це був достатньо складний процес.
Тобто хтось міг просто відмовитися і все?
Так. Або знайти причини, чому треба відмовитися: бо експерти зайняті, бо в них є поточна робота, яка є в межах області. Тож, звісно, що ми були зацікавлені в тому, щоб ця система стала більш керованою, щоб у нас була можливість оперативно управляти всією цією мережею.
Якщо говорити про навантаженість, то тут ще одне чутливе питання — зберігання тіл.
У бюро судово-медичної експертизи основна база зберігання раніше була в самому морзі. І більша частина бюро має часто невеликий пристосований холодильник. Звісно, що він в дуже різному технічному стані в залежності від регіону. Але, безумовно, кількість місць для зберігання всередині обмежена. Тому зараз ми використовуємо рефрижератори, які надходять від гуманітарних організацій. Плюс ми використовуємо рефрижераторні секції «Укрзалізниці», тому що це так само є однією з можливостей зберігати тіла. Стосовно загальної кількості, то їх вже трішки більше 80.
У минулому році на конференції виконуючий обов’язки начальника Головного бюро судово-медичної експертизи Віталій Повстяний розповідав, що біля деяких бюро вже немає можливості ставити додаткові рефрижератори?
Дійсно, по результатах аудиту ми бачимо, що площа земельної ділянки біля бюро судово-медичної експертизи обмежена. До того ж, є обмеження по електромережам. І там неможливо поставити сотню рефрижераторів. Тобто, якщо, умовно, відбуваються відключення електроенергії, то ти не поставиш туди 10 або 15 генераторів.
Але кількість тіл зараз критична, і поки що ми вимушено збільшуємо рефрижераторну базу. За останні півтора-два роки вона зросла в десятки разів. І ми очікуємо отримання нової партії рефрижераторів, яку закуповуємо за рахунок коштів партнерів-донорів. Щонайменше 20 рефрижераторів (спеціальні контейнери з холодильною установкою, — LB.ua) отримаємо від Міжнародного комітету Червоного Хреста, ще 4 — від Міжнародної комісії з питань зниклих безвісті.
Водночас ми зацікавлені в тому, щоб у нас максимально швидко відбувався процес ідентифікації, і щоб тіла видавали родичам на поховання. І на цьому зараз основний фокус. А це означає не тільки ідентифікувати людину, але і уточнити або з’ясувати причини смерті. Експерти фіксують і ознаки катувань репатрійованих тіл оборонців. І все це є частиною військових злочинів, які мають бути зафіксовані і доведені в судах.
Зараз середній час роботи експертів з тілом загиблого, яке надійшло на експертизу в рамках репатріації, від моменту надходження в бюро судово-медичної експертизи, до того, як з ним закінчують працювати, — це десь від одного до двох тижнів. Тобто достатньо швидко порівняно з усіма іншими етапами. Звісно, що сам процес ідентифікації людини триває і після працюють слідчі органи.
Поховання ж відбувається в середньому впродовж 7-8 місяців. І ми зараз працюємо над тим, щоб зменшити цей термін хоча б до 4-5 місяців. У такому разі поточної бази для зберігання нам вистачить.
Судово-медичний експерт проводить огляд тіла та фіксацію особливих прикмет загиблого захисника
За рахунок чого можна досягти скорочення термінів ідентифікації?
Це питання дуже складне. Процес ідентифікації — багатокомпонентний. Він потребує злагодженої роботи, як судових медиків, так і слідчих. І важливо, щоб ці дві ланки працювали спільно, щоб вони обмінювалися інформацією і на цьому етапі не виникало дискомунікації.
Перше, що ми зробили, це якраз налагодили обмін інформацією зі слідчими, якого раніше просто не було. Ми маємо однакові цифри, однакові індикатори ефективності, ми розуміємо, яка область може відставати, або де можуть виникати якісь проблеми. Ну і ще один важливий момент. Під егідою Уповноваженого з питань осіб, зниклих безвісти за особливих обставин, ми мали дискусії судових медиків і слідчих по регіонах, для того, щоб вони прийшли до консенсусу, можливо, напрацювали якісь спільні рішення, і це достатньо продуктивний майданчик. Тут треба віддати належне Уповноваженому, який модерує цей процес, і допомагає нам знайти спільні точки дотику.
Є й інші речі, які можна зробити. Зараз в бюро доставляють тіла в абсолютно різному стані. Ми можемо отримати після репатріації тіла, які вже зазнали суттєвих змін — або зруйновані, або обгорілі. І звісно, що ідентифікація в таких випадках вимагає більше часу. А можемо отримати тіла, які, скажімо так, відносно просто ідентифікуються, або містять вже якісь ознаки — документи, жетони або інші речі.
Тому саме для складних випадків ми створюємо Єдиний національний Центр ідентифікації, куди перенаправлятимуть тіла загиблих; рештки, які потребують більш тривалої роботи, щоб кожен загиблий був ідентифікований і належним чином похований.
Тобто йдеться про певне сортування? А на якому етапі вирішуватимуть, який випадок складний і де проводити експертизу тіла?
За великим рахунком на етапі отримання репатрійованих тіл загиблих, коли вони лише потрапляють в країну, має бути відповідний процес сортування, під час якого і визначатимуть за візуальними ознаками складність експертизи і куди доправлятимуть тіло, чи на рівень Центру, чи обласних бюро судово-медичної експертизи.
Стажування експертів відділу судово-медичних молекулярно-генетичних експертиз Львівського обласного бюро судово-медичної експертизи на базі Міжнародної комісії з питань зниклих безвісти в Гаазі, Нідерланди.
Що стосується другого блоку, то так само дуже важливо проводити інформаційну роз’яснювальну роботу серед родичів щодо самого механізму ідентифікації. Є певна процедура, куди треба звертатися, де здавати зразки, скільки треба таких зразків, хто повинен здати. Ця інформація критично важлива, бо ми й досі дуже часто стикаємося з тим, що через неповне розуміння, родичі або не здають такі зразки, або не знають, куди йти, щоб такі зразки здати, або здають дуже багато родичів, хоча це не потрібно. Це навантажує лабораторію і затримує загальний процес.
Ще одна річ, яку теж відпрацьовуємо і вважаємо хорошим ресурсом для зменшення часу очікування, — це використання сучасних методів ідентифікації. Як я вже казав, ми закупили обладнання і щонайменше 5 ДНК-лабораторій запустимо в самій системі судово-медичної експертизи, плюс ми почали ширше використовувати альтернативні методи ідентифікації особи.
Які?
Наприклад, по стоматологічній формулі зубів. Бо кожна людина проходила свій певний шлях спілкування з стоматологом, зубопротезування або якихось інших маніпуляцій. І судово-медична стоматологія є окремою галуззю і вже зараз вона допомагає нам в деяких складних випадках. В перспективі ми хочемо запровадити ще дактилоскопічні методи, тому що це є одним з трьох золотих стандартів ідентифікації особи на рівні з ДНК і стоматологією.
Щодо Центру ідентифікації осіб. Я так розумію, що ідея його створення з’явилась ще в 2023 році?
З початку повномасштабного вторгнення ми стикнулися з тим, що є дійсно важкі випадки, коли складно ідентифікувати людину, є випадки, коли на це треба додатковий час. І плюс до того, є потреба в тому, щоб мати якесь місце, де можна співпрацювати з іноземними експертами.
Після деокупації Бучі відбувалась масова ексгумація тіл вбитих українців і разом з нами тоді працювали експерти з французьких правоохоронних органів, з інших країн Європейського Союзу. І треба відзначити, що висновки, які роблять наші судові медики, в повній мірі відповідають тим висновкам, які тоді підготувала французька делегація. Тобто у нас високий рівень судово-медичної експертизи. Але, безумовно, залучення іноземних експертів може принести лише користь. Бо це додаткові можливості ще й для відстоювання інтересів України і відстоювання прав людини вже на рівні міжнародного військового трибуналу, коли ми будемо оформлювати ці документи далі. І тому дуже важливо, щоб в нас була можливість працювати з іноземними експертами на певній локації. Так виникла ідея створити Центр ідентифікації невпізнаних осіб, який буде на себе брати найбільш складні випадки і проводити експертизу за сучасними європейськими стандартами.
Ексгумація тіл з місця масового тимчасового поховання в Бучі, після деокупації квітень 2022 р.
Приміром, використання комп’ютерної томографії дозволяє, інколи, навіть уникнути розтину тіла, або одразу побачити індивідуальні особливості. Тобто, по суті, через комп’ютерну томографію можна отримати велику кількість необхідної інформації для роботи судових медиків. Або можна застосувати ортопанорамні знімки, які дають зрозуміти індивідуальні особливості обличчя та зубів. Потім отриманий знімок співставляють з прижиттєвими фотографіями або знімками.
Завдяки донорській допомозі зараз триває будівництво центру.
Це на базі чогось чи з нуля?
Центр створюють на території Київської області. Реконструюють одне з приміщень патологоанатомічного корпусу, яке не використовувалося. Оціночна вартість реконструкції — приблизно 64 млн грн, а вартість обладнання — близько 30 млн грн. Плануємо, що там буде достатньо потужна рефрижераторна база, мобільна ДНК-лабораторія, щоб не будувати стаціонарну і мати гнучкість, буде встановлено комп’ютерний томограф і точно будуть використовуватися ортопанорамні знімки.
Крім складних випадків центр зможе брати на себе поточні задачі судово-медичної експертизи, якщо регіони не справлятимуться.
Коли планується його запуск?
Очікуємо, що в травні вже завершиться реконструкція і ми зможемо заводити туди експертів, завозити туди генератори, рефрижератори і запускати його роботу.
