Як було і що далі?
Ще на початку створення Державне підприємство «Медичні закупівлі України», яке закуповує і постачає в лікарні препарати й медичні вироби, звільнили від сплати ПДВ. Цю норму насправді заклали в той час, коли державними закупівлями опікувалися міжнародні організації.
«Тоді в процедуру внесли, назвімо це так, певні гнучкості, які дозволяли придбати незареєстровані ліки, а реєструвати їх після закупівлі, проводити тендери поза межами України й укладати договори напряму з нерезидентами. Тоді ж закупівлі звільнили від ПДВ. Усе це для того, щоб українські пацієнти мали кращий доступ до ліків за нижчими цінами, — пояснює Інна Іваненко. — “Медзакупівлі України” стали фактично правонаступником цієї суперефективної процедури, започаткованої міжнародними організаціями, і працювали за тими самими правилами».
Проте для податкової пільги встановили часові обмеження. З весни минулого року в Медзакупівлях шукали шляхів зберегти її. Мінфін усі варіанти відхилив, посилаючись на позицію Міжнародного валютного фонду, який не схвалює таких послаблень.
Як це вплине на закупівлі ліків і зрештою на пацієнтів?
Дефіцит з державним забезпеченням ліками і без того існує, особливо якщо говорити про пацієнтів з тяжкими захворюваннями. Це стосується й онкологічного лікування, і орфанних недуг.
«Лікування багатьох нозологій державний бюджет у нас узагалі не покриває. І я не знаю, як люди виживають зараз. Шукають препарати десь за кордоном, беруть позики на лікування, — каже Інна Іваненко. — Приміром, хвороба Вільсона — Коновалова. Я спілкуюся з пацієнтами, вони замовляють ліки напряму з Індії раз на пів року. Моляться, щоб ліки доїхали, витрачають на них половину свого доходу. Тобто нам і так не вистачає для всіх базових ліків, а ми ще більше урізаємо доступ до лікування. Бо 7% — відчутна цифра. Для поповнення держбюджету це мізерна сума. Для пацієнтів вона означає продовження життя. І знову ж — це б’є по найбільш вразливих групах».
Інна Іваненко, виконавча директорка БФ «Пацієнти України»
Пацієнтські організації впевнені, що відновлення ПДВ на закупівлі ліків поверне старі проблеми: зменшення доступу до ліків, послаблення конкуренції та підвищення впливу дистриб’юторів на ринку. Ці й інші вірогідні ризики вони озвучили в листі до МВФ у надії, що міжнародна організація відреагує.
Є й неочікувані негаразди, які спричинило скасування пільги. Скажімо, з початку року на кордоні застрягли кілька партій ліків, які мають надійти в Україну ще за минулорічними договорами, — митниця вимагає сплатити ПДВ. За одним контрактом на серцево-судинні медвироби Медзакупівлям навіть довелося сплатити податок, щоб не затримувати постачання. Хоча сам контракт уклали у 2023-му, коли пільга була чинною.
«Звісно, ніхто не закладав у бюджет цих витрат, — каже генеральний директор Державного підприємства “Медичні закупівлі України” Едем Адаманов. — І всі розуміють, що це нелогічно й нам потрібні роз’яснення податкової та митниці. Бо якщо говорити про бюджет цього року, коли забирають 7% у вигляді податку — це одне. Але якщо додати до цього ще 7% на половину контрактів 2023-го, то це вже відчутно зменшить покриття потреби пацієнтів у ліках».
Один з основних наслідків від оподаткування закупівель — ускладниться співпраця з виробниками-нерезидентами. Зараз у портфелі агенції 40% контрактів — це прямі договори з іноземними фармкомпаніями. До повномасштабного вторгнення ця цифра сягала 50%. І зберегти ту кількість прямих контрактів, що є зараз, було непросто. А через нововведення якесь число, вірогідно, знову відпаде.
«Можливість працювати напряму завжди була дуже цінною. Бо отримуєш вигідніші умови порівняно з дистриб’ютором, який закладає в ціну відсоток свого прибутку. Тим паче, що йдеться про складні препарати в онкології, гемофілії, серцево-судинні медичні вироби, яких в Україні можуть просто не виготовляти», — пояснює Едем Адаманов.
Едем Адаманов
Звісно, ця можливість прямої співпраці залишиться, але перепон, які доведеться долати, побільшає.
«Приміром, якщо ми оголошуємо тендер у системі Prozorro, то український дистриб’ютор або виробник виходить з пропозицією, яка вже включає ПДВ. Водночас нерезидент сплачувати ПДВ в Україні не може, бо не є платником податку. І коли він запропонує свою ціну, то вона буде, умовно, нижча на 100 грн. Але ж ми мусимо врахувати, що на митниці все одно заплатимо 7% зверху. І ці витрати припадуть на ДП «Медичні закупівлі», а не на постачальника. Це треба якось відобразити під час визначення результатів аукціону. Ми хотіли б, щоб фінальна ціна завжди була в системі, щоб уникнути різних тлумачень, оскаржень і ризиків переривання постачання. Якщо не буде можливості зробити якусь формулу в самій системі Prozorro, то ці клопоти доведеться перекладати на постачальника. Тобто іноземна компанія, подаючи свою комерційну пропозицію, буде зобов’язана перевести валюту в гривні за курсом НБУ чи міжбанку, потім додати ПДВ і зрештою надати ціни. Але це для них складні речі. Важко уявити, що вони у своїх хедофісах робитимуть це», — каже Едем Адаманов.
Проблеми з ціноутворення на поверхні. Проте є те, що відбуватиметься, наприклад, на митниці.
«Може так статися, що вантаж затримається на митному ліцензійному складі, поки ми сплатимо ПДВ. Водночас не всі склади мають камери з необхідним для ліків температурним режимом, а це ризик порушення холодового ланцюга та псування товару. Ліки зберігатимуть на складі не безкоштовно. Ці видатки, знову ж таки, падатимуть на нас, частково на іноземні компанії. І, звісно, деяким виробникам легше перекласти ці ризики на дистриб’юторів і не перейматися. Це своєю чергою вплине на ціну», — зазначає генеральний директор Медзакупівель.
«У дитячій онкології трапляється, що ми замовляємо дуже маленьку кількість препарату через те, що дітки виїхали або не так багато пацієнтів, — розповідає він. — І коштувало титанічних зусиль затягти виробника в закупівельну процедуру заради 10 ампул. А тепер треба буде пояснити йому, чому заради 10 ампул 20 людей у їхньому хедофісі мають готувати якісь додаткові документи».
Окрема тема — приховані видатки на адміністрування ПДВ, особливо коли в компанії-постачальника є тільки європейський сертифікат GMP (підтверджує відповідність умов виробництва лікарських засобів вимогам належної виробничої практики за міжнародними стандартами. — LB.ua), відсутнє представництво в Україні.
«Нам доведеться брати у штат додаткових бухгалтерів, митних брокерів. Так само мало хто говорить про можливі касові розриви. Наприклад, ми купили в дистриб’ютора лікарські засоби. Він поставив нам ці ліки на склад. Але до того моменту, поки вони в себе не зареєструють податкову накладну, ми не можемо зареєструвати свою і відвантажити товар зі складу в лікарню. І це сильно уповільнює логістику. Також ніхто не врахував, що на митниці ПДВ обліковують за середньою ринковою вартістю. Якщо 20 компаній в Україні, умовно, імпортують ібупрофен по 100 грн за ампулу, то митниця вважає, що ПДВ треба нараховувати на 100 грн за ампулу. Бо це середня ціна. Медзакупівлі завжди отримують ціни набагато кращі, ніж є на ринку і в ритейлі. І, умовно, коли наш ібупрофен буде заїжджати в країну по 50 грн за ампулу, то може спрацювати ризик-індикатор, ніби ми намагаємося зменшити суму оподаткування. А це розслідування, вивчення інвойсів, контрактів. І знову ж затримки в постачаннях. Це тільки кілька нюансів для прикладу, які треба врегулювати. Тому мені здається, що адміністративно державі було б набагато легше продовжити пільгу. Насправді це в інтересах пацієнтів і точно зменшить адміністративні видатки», — каже Едем Адаманов.
Але як переконують у Медзакупівлях, МВФ непохитний.
«Якщо говорити про довгострокові плани, ми, як і всі, розуміємо, що держава має працювати над тим, щоб максимальну кількість податків і грошей зберегти в країні. І в цьому контексті точно підтримуємо, що всі компанії повинні відкрити тут свої офіси, узяти якусь кількість людей на роботу, платити за них податки. І це все можливо. Після перемоги. Бо зараз ставити західним компаніям вимогу відкрити офіс в Україні нереально. Аналогічно з поверненням усіх податків і скасуванням пільг. Це теж нормальна історія, коли ринок досконалий. Тобто коли на ринку є мінімум 10 великих дистриб’юторів, коли по кожній молекулі зареєстровано мінімум п’ять виробників, коли є жива конкуренція. Утім, на жаль, ринок недосконалий. Дистриб’юторів справді великих лише два. Для деяких препаратів лише один зареєстрований. І поки ринок недосконалий, зменшувати доступ до закупівель нелогічно», — зазначає Едем Адаманов.
Едем Адаманов
Усі ці бюрократичні нюанси напряму не стосуються пацієнта. Він не перейматиметься тим, що відбувається на митниці чи на складі. Йому важливо, щоб ліки були якісні, надійшли вчасно й у необхідному обсязі.
«І тут два останні пункти починають шкутильгати через ПДВ. По-перше, вчасність забезпечити буде складніше, бо є декілька ситуацій, у яких неможливо точно спланувати, скільки займе той чи інший етап. Звісно, ми будемо намагатися тепер ще раніше планувати всі закупівлі, але, умовно кажучи, в якийсь момент на митниці спрацює ризик-індикатор — і вантаж застряг на тиждень. Для пацієнта цей тиждень множиться на два, бо ліки пізніше приїхали на склад і так далі по ланцюжку. Щодо якості ліків, то ми як купували зареєстровані якісні препарати, так і робитимемо далі. Але відсоток покриття потреби, на жаль, зменшується — логічно, що саме на суму ПДВ», — пояснює голова державної агенції.
І якщо для ліків це порахувати легко, бо для них ПДВ становить 7%, то для медичних виробів, обладнання, окремих комплектуючих до нього все набагато складніше, оскільки там ставка податку може сягати 20%.
На дотик. «Я не змогла б схопити дитину і бігти, зняла б з неї шкіру»
Але ж цим проблеми не обмежуються?
Скасування пільги вплине і на договори керованого доступу, які укладає ДП «Медичні закупівлі України». Це один з механізмів доступу важкохворих пацієнтів до дорогого інноваційного лікування, коли закупівельник на закритих переговорах домовляється з виробником про ексклюзивні умови придбання.
Пацієнтська спільнота довго боролася за появу договорів керованого доступу, щоб в Україну могли потрапити інноваційні ліки, каже Інна Іваненко. Приміром, у 2022 році завдяки цьому інструменту вперше закупили ліки (препарат рисдиплам, — LB.ua) для маленьких пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією, рідкісною хворобою. Батьки дітей зі СМА роками домагалися цього від держави.
Рисдиплам — пероральний лікарський засіб від спінальної м’язової атрофії
Ціна в договорах керованого доступу конфіденційна. А препарати за такими угодами постачають з великою знижкою. Або ж частина може надходити майже безкоштовно.
«Приміром, компанія А постачає 100 флаконів за ціною стільки-то гривень. Відповідно зобов’язання держави взяти цей обсяг. Постачальник своєю чергою зобов’язується надати всім нововиявленим пацієнтам цей препарат, умовно, по гривні за флакон. І тут через нововведення виникає багато питань. Приміром, якщо компанія надає знижку тільки за умови конфіденційності ціни, то як бути з ПДВ? Або як спрогнозувати наперед, скільки буде нововиявлених пацієнтів для якоїсь хвороби? І як нарахувати ПДВ, якщо реальна ціна флакона — одна гривня, а ринкова — десятки тисяч. Тобто є ризик, що постачальнику доведеться платити податок на товар, який він фактично постачає безоплатно? Усі ці проблемні питання потребують роз’яснення та врегулювання», — зазначає Едем Адаманов.
Оподаткування ліків ПДВ гальмує й інший механізм — «ліки зі співчуття», завдяки якому тяжкохворі пацієнти могли б безоплатно отримати незареєстровані в Україні позиції. Також це стосується програм доступу пацієнтів-учасників клінічних випробувань до препарата після завершення кліндосліджень.
«Це, звісно, не масова історія. Таке лікування отримують окремі пацієнти. Але подібні програми працюють у різних країнах. У нас відповідний закон ухвалили 2022 року. Другим кроком ці ліки треба було звільнити від ПДВ. Але бюджетний комітет з податкової політики і Мінфін проти. Тобто легальний механізм є, проте він не працює. Ми мусили б створювати умови, щоб наші пацієнти мали доступ до інноваційного лікування, на яке люди чекають роками. Натомість формуємо штучні бар’єри», — каже Інна Іваненко.
Це дуже погана історія, погоджується з нею Іван Зеленський, директор Благодійного фонду пацієнтів «Крапля крові».
«В Україні і так багато препаратів не зареєстровано, оскільки компанії не бачать тут для себе ринку. Проте вони готові зі співчуття надавати якусь частину безоплатно. Але виходить така ситуація: препарат коштує, скажімо, три млн грн на рік для одного пацієнта, а ми виробникові: “Давайте ви ще податок нам доплатите”. Це дуже сумно, тому що онкохворих багато. До війни ми нарахували 1,2 млн людей. І багато хто з них потребує саме інноваційного лікування», — пояснює він.
При цьому пацієнти навчилися переконувати великі фармкомпанії передавати ліки безкоштовно.
Венетоклакс від AbbVie
«Наприклад, зараз ми отримуємо венетоклакс від AbbVie. Це препарат, який коштує десь 2–2,5 млн грн на рік для одного пацієнта. Лікуватися треба два роки. Ці ліки безоплатно отримують 60 пацієнтів в Україні. Ми вмовили виробника. Трішки війна допомогла. Або Novartis передав річну потребу в нілатенібі майже на 300 млн грн. Це великі донації, і, зауважте, компанії при цьому платять ПДВ. Зрозуміло, що зараз війна, вони якось із цим миряться, компанії небідні. І ці ліки зареєстровані в Україні. Ми ж у рамках “ліків зі співчуття” просимо саме незареєстровані препарати, до яких у пацієнтів відсутній доступ взагалі. Тобто щоб отримати такий препарат, треба сідати, скажімо, в автобус, їхати в Польщу, шукати спочатку лікаря-онколога, щоб видав рецепт, а потім іти в аптеку й купувати. І держава ніяк не хоче спростити нам життя. Я не сказав би, що в тому є злий намір. З почутих коментарів: вони думають, що це якась чергова схема, оборудка, щоб не платити податків і перепродавати ліки».
Так чи інакше результат такий, що доступу до необхідного лікування немає.
